חיסון לצהבת B

 התרכיבים לצהבת נגיפית B

עריכה – ד"ר מיכל מאיר

מומחית ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות
היחידה למחלות זיהומיות בילדים, בי"ח לילדים ע"ש רות רפפורט, מרכז רפואי רמב"ם

תרכיבי חיסון לצהבת נגיפית B
שני התרכיבים העיקריים הקיימים בישראל לחיסון שיגרה למניעת צהבת נגיפית B הינם:

1. התרכיב Engerix B  (חברת GSK). חיסון דור שני. החיסון  מיוצר בתהליך של הנדסה גנטית (מסוג Recombinant DNA) ומופק באמצעות שיבוט של הגן לחלבון המעטפת של הנגיף הפטיטיס (HBsAg) בתרבית של תאי שמרים. יעילות החיסון  באנשים בריאים במניעת זיהום בכל הסרוטיפים והגנוטיפים של הנגיף עולה על 90%.
2. תרכיב SciBVac  (חברת SciGen IL). חיסון דור שלישי המכיל את שלושת האפיטופים של האנטיגן  HBsAg : S, preS1 ו preS2, מנוקה, מיוצר באמצעות תרבית תאי שחלת אוגר. הפקת החיסון בתאי יונקים מאפשרת ייצור של חלבון מעטפת S מצומד לשיירים סוכריים (Glycosylated), וזאת בדומה לחלבון המעטפת המקורי בנגיף הטבעי. תרכיב זה  מאפשר יצירת נוגדנים (נגד HBsAg)  מוגברת ומזורזת. תגובה חיסונית זו מהווה יתרון במיוחד באוכלוסיות שצפויות לפתח תגובה חיסונית נמוכה.

במצבים הבאים מומלץ  לתת עדיפות לתרכיב  SciBVac :

• חולים מבוגרים המטופלים בהמודיאליזה
• אנשים המשתמשים בסמים בהזרקה
• חולים הסובלים מחסר חיסוני, נשאות HIV
• מגעים מיניים ומשפחתיים של נשא צהבת B
• כאשר נדרשת התחסנות מהירה, לדוגמא מטיילים לאזורים אנדמיים, צוות רפואי, בעקבות חשיפה לנגיף או חולים המתוכננים לתרומת אברים.

אופן המתן:
שני התרכיבים מוזרקים לתוך השריר (intramuscular) באחד משני אתרים על פי גיל המחוסן: לשריר הדלטואיד במבוגרים או ילדים מעל גיל 3 שנים,  או בשריר הירך הקדמי- צדדי בתינוקות. 
אין להזריק את התכשירים לשריר העכוז או לתוך העור, שכן נמצא כי בשיטות אלו יעילות יצירת חיסוניות היא נמוכה יותר.  
 
מועדי מתן החיסון:
סדרת החיסון הראשוני כוללת שתי מנות ברווח של חודש אחד בינהן ומנת דחף חמישה חודשים לאחר המנה השניה.
במסגרת שגרת החיסונים סדרת החיסון כוללת שלוש מנות  הניתנות לאחר הלידה (רצוי תוך 12 שעות), בגיל 1 חודש ובגיל 6 חודשים.
כאשר יש צורך במתן חיסון בלוחות זמנים מזורזים (למשל לקראת טיול לאזור היפראנדמי לדלקת כבד B ) ניתן לחסן ב-4 מועדים חלופיים כגון: 0, 1, 2, ו-12 חודשים או 0, 7, 21 יום ו-12 חודשים.
הרווח מינימלי בין המנה ראשונה למנה השלישית הינו 4 חודשים ובין המנה השניה לשלישית 2 חודשים. אין לתת מנה שלישית לפני גיל 6 חודשים. 
כאשר קיים איחור במנה מסוימת של החיסון יש להשלים את הסדרה ללא קשר לזמן שחלף מהמנה האחרונה שנתנה.
 
המינונים המומלצים:
תרכיב Engerix :
בילדים עד גיל 15 (כולל) – 10 מיקרוגרם למנה (0.5 מיליליטר). התרכיב למבוגרים (מגיל 16 ומעלה) מכיל 20 מיקרוגרם למנה (1 מיליליטר).
תרכיב SciBVac :
 בילדים עד גיל 9 (כולל) – 2.5 מיקרוגרם למנה (0.5 מליליטר). התרכיב למבוגרים מיועד לבני 10 שנים ומעלה ומכיל 10 מיקרוגרם למנה (1 מיליליטר).

תחלופה בין תכשירים שונים:
ככלל ניתן להשלים את סדרת החיסון נגד דלקת כבד B באמצעות תרכיבים שמיוצרים על ידי יצרנים שונים, מלבד תרכיבים משולבים המכילים מרכיב שעלת אסלולרי. 

הגישה למעקב סרולוגי במחוסנים והצורך במנות דחף:
יעילות החיסון Engerix במניעת זיהום ע"י נגיף צהבת B (HBV) היא כ- 90-95% . ככל הידוע כיום, החסינות המוקנית ע"י התרכיב היא ארוכת טווח ונשמרת לעד שני עשורים. יש לציין כי  הזיכרון אימונולוגי נשמר גם במקרים בהם כיל הנוגדנים ירד אל מתחת לערך המחסן ואפילו ל-0.  על כן לא מומלץ כיום על מתן דחף שגרתי לאנשים בריאים שהשלימו את סדרת החיסון. לעומת זאת מומלץ מעקב סרולוגי שנתי ומתן מנת דחף למבוגרים המטופלים בהמודיאליזה ומדוכאי חיסון שרמת הנוגדנים בדמם נמוכה מ-  mIU/mL 10.
 
בדיקת כיל הנוגדנים להפטיטיס B לאחר מתן חיסון אינה נדרשת עבור מטופלים בריאים המתחסנים בשגרה. 
בדיקת נוגדנים מומלצת כעבור 4-8 שבועות מסיום סדרת החיסונים בקבוצות הסיכון הבאות:

• מטופלים בהמודיאליזה
• מדוכאי חיסון (מושתלי מח עצם, מטופלים בכמותרפיה)
• נשאי HIV 
• אנשים בסיכון מקצועי לחשיפה לצהבת B כגון עובדי בריאות
• בני בית ומגעים מיניים של נשאי צהבת B
• תינוק שנולד לאם שמצב נשאותה אינו ידוע (סטטוס (HBsAg, כגון במצב שהאם מוסרת את התינוק לאחר הלידה ולא ניתן לבדוק אותה.

אם כיל  הנוגדנים לאחר השלמת סדרת החיסונים נמוך מ mIU/mL 10 יש לבדוק בדם המתחסן נוכחות HbsAg כעדות למחלה כרונית בהפטיטיס B  המסבירה היעדר תגובה לחיסון. במידה ו HbsAg שלילי, יש לתת סידרה מלאה של החיסון מחדש (עדיפות לתרכיב SciBVac ) או לתת מנת דחף אחת ולהשלים סידרה מלאה רק במידה ואין תגובה מספקת לאחר מנת הדחף. אם אין תגובה נאותה לאחר 3 זריקות נוספות, קרוב לודאי שלא תהא תגובה גם למנות נוספות של החיסון ויש להתייחס לאדם  כלא מחוסן.
 
תופעות לוואי
 Engerix :
התגובות כוללות כאב באזור ההזרקה (בשכיחות של1-10%) וחום נמוך (בשכיחות של 1%-6%). תגובות אלרגיות אינן שכיחות והסיכון לאנפילקסיס מוערך כ 1 ל- 600,000 מנות.
קיימים דווחים על הופעה נדירה של  מחלות אוטואימוניות כמו Guillian-Barre syndrome , rheumatoid arthritis  , central nervous system demyelinating diseases לאחר החיסון, אך לא הוכח קשר סיבתי בין החיסון למחלות הללו.  במחקרים אפידמיולוגים גדולים אשר עברו ביקורת על ידי וועדות ממשלתיות לבקרת חיסונים בארה"ב – נמצא כי אין כל קשר בין החיסון לבין תסמונת המוות בעריסה, טרשת נפוצה או סכרת סוג 1.
 
SciBVac :
לא דווח על תופעות לוואי חמורות.
תופעות הלוואי דומות לתרכיב Engerix חלקן בשכיחות גבוהה יותר כגון חום, חולשה.
לאחר קבלת תרכיב זה נצפו תופעות בודדות של אורטיקריה, דלקת סימפונות בילדים. 
 
התרכיבים  יכולים  לגרום לנוכחות HBsAg בסרום למשך 21 ימים מהחיסון.
 
הוראות נגד
אין הוראות נגד מלבד הוראות הנגד הכלליות למתן חיסונים. 
הריון והנקה אינם מהווים הורית נגד למתן החיסון .
 
חיסון במצבים מיוחדים
חיסון פגים
פג במשקל של פחות מ- 2 ק"ג הנולד לאם שאינה נשאית לצהבת B (סטטוס HbsAg ידוע שלילי) – יחל את סדרת החיסונים במועד המוקדם מהבאים: בהגיעו למשקל 2 ק"ג, לגיל חודש אחד או סמוך למועד שחרורו מבית החולים. יש להמשיך את סידרת החיסון לפי הלוח והמינון הרגיל לתינוקות: מועד שני – 1 חודש לאחר המנה הראשונה, מועד שלישי – 5 חודשים לאחר המנה השנייה.
פג הנולד לאם נשאית של  צהבת B והוא שוקל פחות מ- 2 ק"ג –  יש להזריק סמוך ככל האפשר למועד הלידה (תוך 12 שעות) –  אימונוגלובולין ספציפי  – (HBIG) 0.5 ml   Hepatitis B Immune Globulin, ובנוסף מנת חיסון פעיל, במקומות נפרדים בגוף. 
לאחר הגיעו לגיל חודש או למשקל של 2 ק"ג יש להתחיל בסדרת חיסונים מלאה של 3 מנות, כלומר מנת החיסון שנתנה בסמוך ללידה אינה נחשבת לצורך הסדרה.
מומלץ לתת עדיפות לתרכיב SciBVac אך אם תרכיב זה אינו זמין, אפשר לחסן בכל תרכיב נגד דלקת כבד B הזמין בישראל. 
לאחר השלמת סדרת החיסונים בגיל 9 חודשים עד 18 חודשים, יש לבדוק סטטוס חיסוני של התינוק להפטיטיס באמצעות HbsAg ו HbsAb. 
 
חיסון לאחר חשיפה לנגיף
– תינוק בשל שנולד לאם נשאית לצהבת B :
יחוסן לאחר הלידה במנה הראשונה של התרכיב וכן יקבל מנה של HBIG תוך 12 שעות מהלידה. 
אם הסטטוס החיסוני של האם אינו ידוע מומלץ לחסן בתרכיב הפעיל בלבד. אם בהמשך מתברר כי האם נשאית מומלץ לתת מנת 0.5 ml HBIG תוך שבוע מהלידה.

– חשיפה עקב דקירה/חשיפת עור/ריריות או מגע מיני
 כשהמקור HBsAg חיובי – אם הנחשף אינו מחוסן  מומלץ לתת לו חיסון סביל (HBIG) במינון של 0.06 מ"ל/ק"ג ולהתחיל בסדרת החיסון  הפעיל. אם הנחשף חוסן בעבר, מומלץ לבדוק את כייל  הנוגדנים (anti-HBs ) תוך 24 שעות.  אם הרמה נאותה (מעל mIU/mL 10) אין צורך בחיסון. אם הרמה נמוכה יותר מומלץ להזריק חיסון סביל (HBIG ) וכן מנת דחף של החיסון הפעיל בהקדם האפשרי, עדיף תוך 24 שעות מהחשיפה.
אם אין אפשרות לבדוק את הנחשף תוך 24 שעות יש להתיחס אליו כאילו אינו מחוסן.
לאחר חשיפה לדם אפשר להשלים את מתן החיסון הסביל תוך 7 ימים, ולאחר מגע מיני תוך 14 ימים מהחשיפה.
אם הסטטוס החיסוני של מקור החשיפה אינו ידוע מומלץ לתת לנחשף שאינו מחוסן או עם רמת נוגדנים נמוכה חיסון פעיל בלבד בהקדם האפשרי לאחר החשיפה.
גם במקרה שבו אין אפשרות לקבל תשובה של כייל הנוגדנים בנחשף המחוסן תוך 24 שעות מהחשיפה יש לתת מנת דחף של חיסון פעיל.
במקרים בהם המועמד לחיסון לא יכול לקבל חיסון פעיל מסיבה כלשהי, ניתן לתת מנה שניה של חיסון סביל HBIG חודש לאחר המנה הראשונה.

להרחבה
הסרת אצוות החיסון לצהבת B מסוג סייביואק מהמדפים – תגובת האיגוד לרפואת ילדים אוגוסט 2015
הסרת אצוות החיסון לצהבת B מסוג סייביואק מהמדפים  – תגובת משרד הבריאות – אוגוסט 2015
רשימת המחקרים הקליניים בתרכיב SciBVac בילודים
התרכיבים לצהבת כבד נגיפית B והתגובה החיסונית אליהם – מאמר סקירה
קישור לתדריך החיסונים של משרד הבריאות
על המחלה והחיסון לצהבת B ב – Pink Book מטעם אתר החיסונים של ה-CDC